Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача акта
приемочной комиссии,
подтверждающего
завершение переустройства
и (или) перепланировки
помещения"

В администрацию Тейковского муниципального района

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

собственника/нанимателя жилого помещения,

расположенного по адресу:

______________________________________________

_____________________________________________,

телефон: _____________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

______________________________________________

______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в эксплуатацию переустроенное и (или) перепланированное жилое

помещение, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________ ___.

(населенный пункт, улица, номер дома, квартиры, комнаты)

Приложения:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)