Приложение N 5. Жалоба на действия (бездействие) должностных лиц

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача задания и
разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия местного
(муниципального) значения"

В администрацию г.о.Тейково Ивановской области

от ____________________________________

____________________________________

Жалоба
на действия (бездействие) должностных лиц

Прошу принять жалобу на действия (бездействие) должностных лиц ________________

____________________________________________________________________ ________

(должность, фамилия, имя, отчество)

состоящую в следующем: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(указать причины жалобы, дату и т. д.)

Для подтверждения вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

________________ (дата)

________________ (подпись)