Приложение N 4. Разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача задания и
разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия
местного (муниципального)
значения"

Официальный бланк
Администрация г.о.Тейково Ивановской области
(наименование уполномоченного органа охраны объектов культурного наследия)
155040, Ивановская область, город Тейково, площадь Ленина, дом 4.
(адрес места нахождения уполномоченного органа охраны)

Исх. N __________________________

"

"

20

г.

РАЗРЕШЕНИЕ
на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

N

от

В соответствии с пунктом 2 статьи 45 Федерального закона от 25 июня 2002 года N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации"

Выдано
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, проводящей(го) работы по сохранению объектов культурного наследия)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес места нахождения
(места жительства)	(индекс)	(Республика, область, район, город)

	(улица)	(дом)	(корпус)	(офис)

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия:

Выдана
	(N лицензии)	(дата выдачи лицензии)

Виды работ: *(30)

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

на объекте культурного наследия:

____________________________________________________________________ _________

(наименование и историко-культурное значение объекта культурного наследия)

____________________________________________________________________ _________

(адрес места нахождения объекта культурного наследия по данным органов технической инвентаризации)

Основание для выдачи разрешения: Договор - подряда (контракт) на выполнение работ:

_________________________________ (дата и N)

Согласно	_______________________________________________________________ (наименование проектной документации, рабочей документации, или схем (графического плана))
Разработанной	_______________________________________________________________ (полное наименование с указанием организационно-правовой формы организации)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия
	(N лицензии)	(дата выдачи лицензии)

Адрес места нахождения организации
	(индекс)	(Субъект Российской Федерации, город)

	(улица)	(дом)	(корп./стр.)	(офис/кв.)

Согласованной *(31) ____________________________________________________________

(наименование органа, дата и N согласования документации)

Авторский надзор: _____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ __________

(полное наименование с указанием организационно-правовой формы организации)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес места нахождения
	(индекс)	(Субъект Российской Федерации, город)

	(улица)	(дом)	(корп./стр.)	(офис/кв.)

Договор (приказ) на осуществление авторского надзора:	________________________________________ (дата и N)
Научное руководство:	________________________________________ (должность, Ф.И.О.)
______________________________________________________________________________ (наименование документа, дата и N)
Технический надзор *(32):	________________________________________ (должность, Ф.И.О.)
______________________________________________________________________________ (полное наименование с указанием организационно-правовой формы организации)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Договор (приказ) на осуществление технического надзора:

(дата и N)

Адрес места нахождения
	(индекс)	(Субъект Российской Федерации, город)

	(улица)	(дом)	(корп./