Приложение N 3. Акт обследования многоквартирного дома

Приложение N 3
к Положению
о комиссии по установлению
необходимости проведения
капитального ремонта общего
имущества в многоквартирных домах,
расположенных на территории
Вичугского муниципального района

"УТВЕРЖДАЮ"

Председатель комиссии по установлению

необходимости проведения капитального ремонта

общего имущества в многоквартирных домах,

расположенных на территории Вичугского

муниципального района

____________________________

"____" ____________ 201__ г.

Акт
обследования многоквартирного дома, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

_______________ (дата) N ______________

Комиссия Администрации Вичугского муниципального района по установлению необходимости проведения или изменения сроков проведения капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах,

расположенных на территории Вичугского муниципального района, в составе:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________,

произвела обследование вышеуказанного многоквартирного дома и составила настоящий акт о нижеследующем:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________,

(краткое описание состояния многоквартирного дома)

Приложения к акту:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________,

Председатель комиссии:

__________________ (подпись)

__________________ (Ф.И.О.)

Члены комиссии

_____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)
_____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)