Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
Главе Ивановского
муниципального района
Ивановской области

______________________________________

от ___________________________________

(ФИО физического лица, полное

наименование юридического лица)

______________________________________

______________________________________

(место жительства, телефон заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в _________________ земельный участок площадью ________ кв. м., расположенный по адресу: ______________________________, для ____________________________________________________, сроком на _____________.

Иные сведения: ______________________________________________________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ _

(выдать на руки, почтовым отправлением или иным способом)

Основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги мне разъяснены.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги.

Приложения:

"__" ______ 20__ г.

(__________) (подпись)

(_______________________________________) (Ф.И.О.)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

____________________________________________________________________ _

(подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов)