Приложение 1. Представление к поощрению граждан за участие в охране общественного порядка

Приложение 1
к Порядку
поощрения граждан за участие
в охране общественного порядка

Главе городского округа Кинешма

____________________________

(инициалы, фамилия)

Представление
к поощрению граждан за участие в охране общественного порядка

1. Данные о гражданине: __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ____

(должность, наименование организации)

____________________________________________________________________ ____

(дата рождения) (место рождения)

____________________________________________________________________ ____

(паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________ ____

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________ ____

(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

____________________________________________________________________ ____

(номер ИНН)

2. Основания для поощрения (за участие в охране общественного порядка):

____________________________________________________________________ ____

(в произвольной форме)

"____" ___________ 20___г.

Начальник МО МВД России "Кинешемский"

________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)