Приложение 6. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 6
к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства образования и науки

Российской Федерации

от 14.09.2009 N 334

Форма

В орган опеки и попечительства

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ________

___________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство) _____________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

____________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина

____________________________________________________________________

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

____________________________________________________________________

информация о наличии документов об образовании,

____________________________________________________________________

о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов

в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_______________________ (подпись)

__________________ (дата)