Приложение 8. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 8
к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 08.08.2011 N 891н

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "___" ________________ 20 ___ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

__________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

дата рождения гражданина, выразившего желание стать

__________________________________________________________________

опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

__________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина,

выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Профессиональная деятельность * ___________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

__________________________________________________________________

рабочего телефона гражданина, выразившего желание

__________________________________________________________________

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет _________ кв. м., состоит из _________ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м., ______ кв. м., ______ кв. м. на _______ этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий,

аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(нужное указать)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна,

лифт, телефон и т.д.) _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(нужное указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

неудовлетворительное) _____________________________________________

__________________________________________________________________

(нужное указать)

Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем)) **

__________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают

фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта

взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными

гражданами и т.д.) ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)** недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

______________________ (должность руководителя органа опеки и попечительства)

________________ (подпись)

_______________________ (Ф.И.О.)

М.П.

* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

** Ненужное зачеркнуть.