Приложение 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения по

_______________________________________

_______________________________________

(ф.и.о. руководителя ТУ СЗН)

_______________________________________

(ф.и.о. заявителя, полностью)

__________________________ года рождения

заявление
гражданина, выразившего желание стать усыновителем

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

гражданство __________ , документ, удостоверяющий личность: _________

___________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем.

Совместно со мной по месту моего жительства зарегистрированы следующие граждане:

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

___________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

не имею и не имел(а) судимость, не подвергаюсь и не подвергался(лась) уголовному преследованию/подвергался(лась) уголовному преследованию и уголовное преследование в отношении меня прекращено по реабилитирующим основаниям (нужное подчеркнуть) за преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности, а также за преступления против жизни и здоровья, против свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконной госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, и клеветы), против семьи и несовершеннолетних, против здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности, мира и безопасности человечества/имею судимость либо подвергался(лась) уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, против свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконной госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, и клеветы), против семьи и несовершеннолетних, против здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности, мира и безопасности человечества, относящиеся к преступлениям небольшой или средней тяжести (нужное подчеркнуть);

не имею судимость за тяжкие и особо тяжкие преступления, не относящиеся к преступлениям, против половой неприкосновенности и половой свободы личности, а также за преступления против жизни и здоровья, против свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконной госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, и клеветы), против семьи и несовершеннолетних, против здоровья населения и общественной нравственности, против общественной безопасности, мира и безопасности человечества.

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

являюсь получателем пенсии _____________________, в размере _________ руб. *

(вид пенсии)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне усыновить ребенка (детей).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________

___________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

___________________________________________________________________

в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

___________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

___________________________________________________________________

или попечители и т.д.)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

подтверждаю указанные в заявлении сведения, а также осведомленность об ответственности за представление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_______________________________ (подпись, дата)

* Для лиц, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты.