Приложение 11. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение 11
к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства образования и науки

Российской Федерации

от 17.02.2015 N 101

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина 1), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) 2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________

___________________________________________________________________

Дата рождения _____________-, зарегистрированный по адресу: _______

___________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) _______________________________________________

___________________________________________________________________

Дата рождения _____________-, зарегистрированный по адресу: _______

___________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ____________________________________

___________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

___________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________

___________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) ___________________

___________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

___________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью

___________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности ____________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчеств