Приложение 9. Акт об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Приложение 9
к Административному регламенту

Утверждена приказом

Министерства труда и социальной

защиты Российской Федерации

от 09.03.2017 N 250н

Форма

Бланк органа опеки

и попечительства

Акт
об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "___" ________________ 20 ___ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________________________

дата рождения близкого родственника, выразившего желание

__________________________________________________________________

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и/или проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 32, ст. 3301; 2008, N 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих назначению опекуном близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

______________________ (должность руководителя органа опеки и попечительства)

________________ (подпись)

_______________________ (Ф.И.О.)

М.П.