Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 4 февраля 2019 г. N 15 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача заключения о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) недееспособных или не полностью дееспособных граждан, а также возможности быть усыновителем" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Выдача заключения о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) недееспособных или не полностью дееспособных граждан, а также возможности быть усыновителем"
- Приложение 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Приложение 5. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Приложение 5
к Административному регламенту
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 08.08.2011 N 891н
Форма
__________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
от ________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) |
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Я, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
|
|
прошу передать мне под опеку (попечительство) * ____________________ |
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
|
|
прошу передать мне под опеку (попечительство) * на возмездной основе |
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) *.
Дополнительно могу сообщить о себе следую