Приложение 10. Заключение о возможности/невозможности быть опекуном/попечителем совершеннолетнего недееспособного/ не полностью дееспособного гражданина

Приложение 10
к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа

социальной защиты населения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

от _____________

N ___________

О возможности/невозможности гр. ___________________________________

(Ф И.О. (при наличии))

быть опекуном/попечителем совершеннолетнего недееспособного/ не полностью дееспособного гражданина

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ____________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака, взаимоотношения между членами семьи, наличие родственных связей с подопечным, отношение близких родственников к установлению опеки (попечительства), характерологические особенности кандидата в опекуны (попечители))

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ________________________

___________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки/попечительства) __________________________

___________________________________________________________________

Материальное положение (размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) __________________

___________________________________________________________________

Мотивы для установления опеки/попечительства ______________________

___________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности гражданина _________________

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

быть кандидатом в опекуны/попечители: ______________________________

Руководитель территориального органа

социальной защиты населения

___________________________________ _____________________

(Ф И О.) (дата, подпись)

МП