Приложение N 1. Заявление разрешение на размещение временного нестационарного аттракциона

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение временного
нестационарного аттракциона в период проведения районного
социально-значимого мероприятия"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Главе Ивановского муниципального района

Низову С.В.

От ________________________________________________

полное наименование и организационного правовая форма

_________________________________________________

юридический адрес, для индивидуальных предпринимателей

ФИО, паспортные данные, контактные телефоны,

адрес эл почты

________________________________________________

дата и место постановки на учет в налоговом органе

________________________________________________

N, дата свидетельства о государственной регистрации,

ИНН наименование зарегистрировавшего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ВРЕМЕННОГО НЕСТАЦИОНАРНОГО АТТРАКЦИОНА

Прошу Вас выдать разрешение на размещение временного нестационарного аттракциона

____________________________________________________________________ _____

(наименование временного нестационарного аттракциона)

на участке, предусмотренном для размещения временных нестационарных аттракционов в период проведения

____________________________________________________________________ _____,

(наименование районного социально-значимого мероприятия)

____________________________________________________________________ _____,

(место и время размещения временного нестационарного аттракциона)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____,

(перечень услуг, предоставляемых населению с использованием временного нестационарного аттракциона)

____________________________________________________________________ _____,

(информация об ограничениях)

информация о наличии сертификатов соответствия временного нестационарного аттракциона гигиеническим, противопожарным, техническим требованиям

____________________________________________________________________ ______

((не) имеются, соответствуют требованиям)

информация о наличии документации, подтверждающий проведение обязательных диагностических исследований и ремонтных работ на размещаемом временном нестационарном аттракционе, в соответствии с требованиями законодательства

____________________________________________________________________ _______

((не) имеется)

______________________ (размер площадки м2)

___________________________________________ (ФИО ответственного за технику безопасности при эксплуатации вр. нест. аттракциона)

В свою очередь обязуюсь нести полную материальную, административную, уголовную ответственность за нанесение ущерба любого вида третьим лицам (физические, юридические лица) в процессе эксплуатации временного нестационарного аттракциона.

__________________________________ (Ф.И.О. уполномоченного лица)

__________________ (подпись)

"___" ______ 20___г.

М.П.