Приложение 3. Справка о составе семьи умершего

Приложение 3
к административному регламенту

Справка

Выдана Администрацией Юрьевецкого муниципального района Ивановской области в том, что действительно гр. ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

до момента смерти ____________________________________________________

(дата смерти)

Свидетельство о смерти серия ________ N __________ от __________________

был зарегистрирован в г. Юрьевец Ивановской области по ул. ______________

д. N ____________, кв. N___________

Вели совместное хозяйство, находилась(ся) на иждивении мужа (жены)

(ненужное зачеркнуть)

Совместно с ним проживали:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Основание: домовая книга.
Подпись ответственного лица				(Ф.И.О.)