Приложение 4. Справка о составе семьи

Приложение 4
к административному регламенту

Муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг "Мои документы" Юрьевецкого муниципального района Ивановской области" 155453, Ивановская область, г. Юрьевец, ул. Тарковского, д. 1 "А"

"_____" ______________201_г.

СПРАВКА

Настоящая выдана гр. _________________, _______ года рождения для предъявления по месту требования в том, что он (она) зарегистрирован (а) в городе Юрьевец Ивановской области по улице (переулку) ______ дом ___

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения

Основание: домовая книга
Специалист			(Ф.И.О.)