Приложение N 1. Акт осмотра здания (сооружения)

Приложение N 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки их
технического состояния и надлежащего
технического обслуживания на территории
Комсомольского городского поселения

АКТ
ОСМОТРА ЗДАНИЯ (СООРУЖЕНИЯ)

"___" ___________ г.

1. Название здания (сооружения) ___________________________________

2. Адрес _________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) ____________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы

_________________________________________________________________

5. Год постройки___________________________________________________

6. Материал стен __________________________________________________

7. Этажность ______________________________________________________

8. Наличие подвала ________________________________________________

Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Председатель _____________________________________________________

Члены комиссии:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Представители:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Произвела осмотр____________________________________________________

(наименование здания (сооружения) по вышеуказанному адресу)

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов	Перечень необходимых и рекомендуемых работ, сроки и исполнители
1	2	3	4
1	Благоустройство
2	Наружные сети и колодцы
3	Фундаменты (подвал)
4	Несущие стены (колонны)
5	Перегородки
6	Балки (фермы)
7	Перекрытия
8	Лестницы
9	Полы
10	Проемы (окна, двери, ворота)
	Кровля
	Наружная отделка:
	а) архитектурные детали
	б) водоотводящие устройства
	Внутренняя отделка
	Центральное отопление
	Местное отопление
	Санитарно-технические устройства
	Газоснабжение
	Вентиляция
	Мусоропровод
	Лифты
	Энергоснабжение, освещение
	Технологическое оборудование
	Встроенные помещения
	______________________________

В ходе общего внешнего осмотра произведено:

____________________________________________________________________

Выводы и рекомендации:

____________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии