Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения

ФОРМА

Руководителю структурного

подразделения <1> Органа охраны,

_______________________________

адрес

_______________________________

от "__" __________ 201_ г.

N _________

ЗАЯВЛЕНИЕ <2>
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:		Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ <3>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, либо отказ в проведении работ по сохранению объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки <4>

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:<5>

копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в __ экз. на __ л.

схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей

в __ экз. на __ л.

___________________ (Должность)

_________________ (Подпись)

М.П.

_____________________ (Ф.И.О. полностью)

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".