Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения

ФОРМА

Руководителю структурного

подразделения <1> Органа охраны,

________________________________

адрес

________________________________

от " ___ _" ___________ 20 ___ г.

N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения <2>

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <3>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: <4>

факс

Сайт/Эл. почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Наименование объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

Улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

Улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый номер (или условный номер)

Дата выдачи
Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Контактный телефон: (включая код города)
Адрес электронной почты

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта культурного наследия.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки <5>

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания

на __ л.

___________________ (Должность)

_________________ (Подпись)

М.П. <6>

_____________________ (Ф.И.О. полностью)

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Для физического лица.

<4> Включая код города.

<5> Необходимо при себе имеет документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<6> При наличии печати.