Приложение N 6. Обмер площади дороги

Приложение N 6

к административному регламенту

"Муниципальный контроль за сохранностью

автомобильных дорог общего пользования

местного значения вне границ населенных пунктов

в границах муниципального образования

"Кимрский район Тверской области"

____________________________________

(наименование органа местного самоуправления или уполномоченного им органа, осуществляющего муниципальный дорожный контроль)

Муниципальный дорожный контроль

Обмер площади дороги

приложение к акту проверки соблюдения дорожного законодательства

от " ____ " ________ 20 ___ г. N __

Обмер дороги произвели:

____________________________________________________________________ _

(должность, Ф.И.О. инспектора, производившего обмер дороги)

в присутствии

____________________________________________________________________ _

(должность, наименование юридического лица, Ф.И.О. законного представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица)

по адресу:

____________________________________________________________________ _

(адрес дороги)

Согласно обмеру площадь земельного участка составляет

( ______________ ) кв. м

(площадь дороги прописью)

Расчет площади

____________________________________________________________________ _

Особые отметки

____________________________________________________________________ _

Подписи лиц, проводивших обмер

_________

___________

(подпись)

(И.О. Фамилия)

_________

___________

(подпись)

(И.О. Фамилия)

_________

___________

(подпись)

(И.О. Фамилия)

Присутствующий

_________

___________

(подпись)

(И.О. Фамилия)

Схематический чертеж дороги

_________

___________

(подпись)

(И.О. Фамилия)