Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4

к административному регламенту

"Муниципальный контроль за сохранностью

автомобильных дорог общего пользования

местного значения вне границ населенных пунктов

в границах муниципального образования

"Кимрский район Тверской области"

" ____ " ________ 20 ___ г.

(дата составления акта)

______________________

(место составления акта)

______________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N _______

" ____ " __________ 20 ___ г.

по адресу: ________________________ (место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_______________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _______________

Акт составлен:

_____________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_____________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившие проверку:

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя или должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

_____________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_____________________________________________

нарушений не выявлено

_____________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________

_____________

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________

____________

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

_____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

" ____ " _________ 20 __ г.

_______ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_____________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)

"Утверждаю"

Руководитель Уполномоченного органа

________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

" ____ " " ________ " 200 ___ г. N ___

Муниципальный дорожный контроль

Акт
проверки соблюдения дорожного законодательства (физическое лицо)

" ____ " _________ 20 __ г. Время проверки: ______________

__________________________

(место проведения проверки)

Место составления акта: _____________________ ,

Специалистом Уполномоченного органа

__________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

В присутствии:

__________________________________________

(Ф.И.О. собственника, владельца, землепользователя, арендатора земельного участка или их представителей, эксперта, при этом указываются документы, подтверждающие их полномочия)

На основании:

__________________________________________

(плана проверки и приказа руководителя Уполномоченного органа, контроля исполнения предписания об устранении выявленных нарушений использования земли, при непосредственном обнаружении достаточных признаков, указывающих на нарушение земельного законодательства поступившей информации)

Произвели проверку соблюдения дорожного законодательства:

__________________________________________

(адрес участка, месторасположения, кадастровое соблюдения земельного дело, ФИО гражданина, ИНН, паспортные данные, адрес)

Проверкой установлено:

__________________________________________

(описание территории, строений, сооружений, ограждений, межевых знаков, признаков нарушения земельного законодательства, другая информация)

Акт подписали:

_______

________________

(подпись)

(расшифровка)

_______

________________

(подпись)

(расшифровка)

_______

________________

(подпись)

(расшифровка)

_______

________________

(подпись)

(расшифровка)

(Эксперту разъяснены права и обязанности, предусмотренные (подпись) (расшифровка) ст. 25.9 КоАП РФ)

_______

________________

(подпись)

(расшифровка)

_______

________________

(подпись)

(расшифровка)

Копию Акта получил:

Физическому лицу разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.1, 25.4, 25.5 КоАП РФ:

В данных действиях усматриваются признаки административного правонарушения, предусмотренные ч. __ ст. ___ Кодекса РФ об административных правонарушениях. (Признаков нарушения дорожного законодательства нет).

Приложение: (фото, видеосъемка, инструментальная съемка, объяснения и (или) замечания по содержанию акта и (или) в отношении проводимой проверки)

___________________________________________________________________

(Обратная сторона акта проверки соблюдения земельного законодательства)

Схема расположения земельного участка, размеры и результаты обмера, площадь, особые отметки (Масштаб)

Подпись лиц, проводивших обмер:

Присутствующие:

_______

________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

_______

________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

_______

________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

_______

________________

(подпись)

(Ф.И.О.)