Приложение 2. Заявление о предоставлении информации об объекте культурного наследия

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление информации
об объектах культурного наследия"

Начальнику Главного управления по государственной

охране объектов культурного наследия Тверской области

от ________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства

заявителя - физического лица, наименование,

юридический адрес заявителя - юридического лица)

Адрес для направления корреспонденции

_____________________________________

Контактный телефон: __________________

Заявление
о предоставлении информации об объекте культурного наследия

Прошу предоставить информацию об объекте культурного наследия

___________________________________________ ,

(наименование объекта культурного наследия)

расположенном по адресу: ________________________________ .

1) сведения о наименовании объекта;

2) сведения о времени возникновения или дате создания объекта, датах основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) датах связанных с ним исторических событий;

3) сведения о местонахождении объекта (адрес объекта или при его отсутствии описание местоположения объекта);

4) сведения о категории историко-культурного значения объекта;

5) сведения о виде объекта.

Приложение:

1. _______________________________

2.________________________________

Информацию прошу выдать

_________________________________

(указать способ получения результата предоставления государственной услуги)

выдать на руки
направить по почте
направить в электронном виде

Заявитель (представитель заявителя): __________________________

__________________________

(подпись)

__________________________

(ФИО)

__________________________

(дата)