Приложение 7. Обоснования для пациентов, нуждающихся в индивидуальной схеме лечения определенными торговыми наименованиями лекарственных средств, по причине непереносимости и невозможности синонимической замены, подтвержденной в установленном порядке

Приложение 7

к приказу Министерства здравоохранения

Тверской области

от 14 августа 2015 г. N 548

Обоснования
для пациентов, нуждающихся в индивидуальной схеме лечения определенными торговыми наименованиями лекарственных средств, по причине непереносимости и невозможности синонимической замены, подтвержденной в установленном порядке

Извещение
о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

Сообщение: __ первичное

__ повторное (дата первичного ________ )

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о ПНР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: ____ Дата: ____

Информация о пациенте Инициалы: Лечение: __ амбулаторное __ стационарное N амбулаторной карты или истории болезни Возраст: Пол: __ М __ Ж Вес (кг):____

Лекарственное средство (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНИ)

Торговое название (ТН)

Производитель, страна

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

Другие не лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

Дата начала НПР: / /

Дата разрешения: / /

Предпринятые меры: __ Без лечения __ Снижение дозы подозреваемого ЛС __ Лекарственная терапия

__ Отмена подозреваемого ЛС __ Отмена сопутствующего лечения __ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Дополнительная лекарственная терапия (если понадобилась)

1. 2. 3.

Исход: __ выздоровление без последствий __ угроза жизни __ состояние без динамики __ смерть

__ госпитализация или ее продление __ инвалидность __ рождение ребенка с врожденной аномалией __ не известно

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.