Приложение 6. Протокол защиты заявок на лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания для льготного обеспечения отдельных категорий граждан на 2016 год (программа ОНЛП)

Приложение 6

к приказу Министерства здравоохранения

Тверской области

от 14 августа 2015 г. N 548

Протокол
защиты заявок на лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания для льготного обеспечения отдельных категорий граждан на 2016 год (программа ОНЛП)

дата защиты _______ 2015 года

Наименование района Тверской области ________________________

Присутствуют от района Тверской области:

	(ФИО полностью)	(должность)
1
2
3
4
Присутствуют от Министерства здравоохранения Тверской области: члены Комиссии по формированию и защите заявок па лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания для льготного обеспечения отдельных категорий граждан на 2016 год
1
2
3
4
5
4
5
Присутствуют главные профильные специалисты Министерства здравоохранения Тверской области
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Присутствуют от уполномоченного фармацевтического склада (УФС):
1
1	Ориентировочный объем финансирования:	руб.
2	Сумма представленной заявки	руб.
3	Сумма принятой заявки	руб.
4	Превышение представленной заявки ориентировочному объему финансирования	руб.
5	Наличие остатков лекарственных средств в аптечной организации	руб.
		По данным АО
		руб.
		По данным УФС
6	Наличие остатков лекарственных средств с истекающим сроком годности в аптечной организации	руб.
		Объяснительная (дата, номер)
7	Наличие остатков лекарственных средств с истекшим сроком годности в аптечном учреждении	руб.
		Объяснительная (дата, номер)
8	Стоимость лекарственных средств, с истекшим сроком годности. Указать торговые наименования, количество упаковок: 1.	Причины появления лекарственных средств с иссекшим сроком годности
	3.
	4.
	5.
	6.
	7.
	8.
	9.
	10.
9	Наличие регистров больных по нозологиям: Всего льготников	Качество формирования регистров
	Онкология
	Онкогематология
	Сахарный диабет
	Несахарный диабет
	Бронхиальная астма
	ХОБЛ
	Эпилепсия
	Шизофрения
	ХПН
	Ревматоидный артрит
	Фенил кетонурия
	Трансплантация
	ХМЛ
	Муковисцидоз
	Гемофилия
	Рассеянный склероз
	Нанизм
10	Передано на УФС (ТН) 1.	Количество упаковок (с остаточным сроком более 9 месяцев)
	2.
	3.
	4.
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12.
	13.
	14.
	15.
	16.
	17.
	18
	19
	20
	21
	22
	23
	24
	25
	26
	27
	28
	29
	30
	31
	32
	33
	34
	35
	36
	37
	38
	39
	40
	41
	42
	43
	44
	45
	46
	47
	48
	49
	50

Подписи участников защиты заявки:

____________________________________

Представители района Тверской области (от аптечной организации и медицинской организации):

_______________________________

(ФИО полностью)

1		подпись
2		подпись
3		подпись

Члены Комиссии, главные профильные специалисты:

1		подпись
2.		подпись
3		подпись
4		подпись
5		подпись
6		подпись
7		подпись
8		подпись
9		подпись
10		подпись
11		подпись
12		подпись
13		подпись
14		подпись

Замечания:

Протокол
защиты заявки на лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания для льготного обеспечения отдельных категорий граждан на 2016 год (в соответствии с законом Тверской области от 31.03.2008 N 23-ЗО "О бесплатном обеспечении лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения отдельных категорий граждан в Тверской области"

Дата защиты ________________ 2015 года

Наименование района Тверской области _________________

Присутствуют от района Тверской области:

		(ФИО полностью)			(должность)
1
2
3
4
Присутствуют от Министерства здравоохранения Тверской области: члены Комиссии по формированию и защите заявок на лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания для льготного обеспечения отдельных категорий граждан на 2016 год
1
2
3
4
5
4
5
Присутствуют главные профильные специалисты Министерства здравоохранения Тверской области
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Присутствуют от уполномоченного фармацевтического склада (УФС):
		(ФИО полностью)			(должность)
1
1		Ориентировочный объем финансирования:			руб.
2		Сумма представленной заявки			руб.
3		Сумма принятой заявки			руб.
4		Превышение представленной заявки ориентировочному объему финансирования			руб.
5		Наличие остатков лекарственных средств в аптечной организации			руб.
					По данным АО
					руб.
					По данным УФС
6		Наличие остатков лекарственных средств с истекающим сроком годности в аптечной организации			руб.
					Объяснительная (дата, номер)
7			Наличие остатков лекарственных средств с истекшим сроком годности в аптечном учреждении		руб.
					Объяснительная (дата, номер)
8			Стоимость лекарственных средств, с истекшим сроком годности. Указать торговые наименования, количество упаковок: 1.		Причины появления лекарственных средств с иссекшим сроком годности
			2.
			3.
			4.
			5.
			6.
			7.
			8.
			9.
			10.
9			Наличие регистров больных по нозологиям: Всего льготников		Качество формирования регистров
			Онкология
			Онкогематология
			Сахарный диабет
			Несахарный диабет
			Бронхиальная астма
			ХОБЛ
			Эпилепсия
			Шизофрения
			ХПН
			Ревматоидный артрит
			Фенил кетонурия
			Трансплантация
			ХМЛ
			Муковисцидоз
			Гемофилия
			Рассеянный склероз
			Нанизм
10			Передано на УФС (ТН)		Количество упаковок (с остаточным сроком более 9 месяцев)
			1
			3
			4
			5
			6
			7
			8
			9
			10
			11
			12
			13
			14
			15
			16
			17
			18
			19
			20
			21
			22
			23
			24
			25
			26
			27
			28
			29
			30
			31
			32
			33
			34
			35
			36
			37
			38
			39
			40
			41
			42
			43
			44
			45
			46
			47
			48
			49
			50

Подписи участников защиты заявки:

Представители района Тверской области (от аптечной организации и медицинской организации):

_______________________________

(ФИО полностью)

1		подпись
2		подпись
3		подпись

Члены Комиссии, главные профильные специалисты:

1		подпись
2.		подпись
3		подпись
4		подпись
5		подпись
6		подпись
7		подпись
8		подпись
9		подпись
10		подпись
11		подпись
12		подпись
13		подпись
14		подпись

Замечания: