Приложение 2. Заявление о назначении несовершеннолетнему опекуна (попечителя)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 марта 2018 г. - Приказ Министерства социальной защиты населения Тверской области от 28 февраля 2018 г. N 42-нп

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение опекунов (попечителей) в отношении
несовершеннолетних граждан по заявлению
родителей, а также по заявлению
несовершеннолетних граждан"

(с изменениями от 28 февраля 2018 г.)

В государственное казенное учреждение

Тверской области "Центр социальной

поддержки населения"

__________________________ района

Тверской области

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
о назначении несовершеннолетнему опекуна (попечителя)

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения родителя)

Гражданство ______________________

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________

(когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________

Я, ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения родителя)

Гражданство ____________________________________

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________

(когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________

Просим(шу) назначить опекуна (попечителя) несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

гражданина

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения)

в связи с тем, что я не смогу исполнять свои родительские обязанности по причине

____________________________________

(указать причину)

на период с ____ по ____

_________________ (подпись, дата)