Приложение N 2. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 2

к административному регламенту

администрации Кимрского района Тверской области

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам общего пользования

местного значения тяжеловесного и (или)

крупногабаритного транспортного средства"

Специальное разрешение
на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

(лицевая сторона)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)					Год
Разрешено выполнить		Поездок в период с						по
По маршруту
Транспортное средство (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
Параметры транспортного средства:
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства:	Длина (м)			Ширина (м)			Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)				(ФИО)
"__" _________ 20__ г.

(оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения <*>
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и
настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель (и) транспортного средства
		(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства		(Ф.И.О.)
"__" ________ 20 г.			М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)
(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов

--------------------------------

<*> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.