Приложение 5. Акт проверки органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления

Приложение 5

к Порядку осуществления

муниципального земельного

контроля на территории

муниципального образования

Тверской области

"Калининский район"

___________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

___________________ "__"____________20__ года

(место составления акта) (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления N ____________

По адресу/адресам: __________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении: ___________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления)

Дата и время проведения проверки:

"___"___________ 20__ года с _____ час. _______ мин. до ______ час. ____ мин.

Продолжительность ___________________________________________________

"___"___________ 20__ года с ______ час. _______ мин. до ______ час. ___ мин.

Продолжительность

____________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _____________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

(органа муниципального контроля)

С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований земельного законодательства (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного земельного контроля (надзора), органов муниципального земельного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

нарушений не выявлено ________________________________________________

____________________________________________________________________

Запись в журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________________