Приложение 2. Заявление на выделение места захоронения (ранее захороненного)

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
земельного участка для размещения погребения"

В Администрацию Удомельского района

от заявителя________________________________________

паспорт серия ______________N ______________________

кем выдан _________________________________________

дата выдачи________________________________________

адрес регистрации___________________________________

телефон____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДЕЛЕНИЕ МЕСТА ПОД ЗАХОРОНЕНИЯ N

Прошу выделить место для захоронения умершего родственника _______________________

____________________________________________________________________ ____________

(степень родства, фамилия, имя, отчество)

ДАТА СМЕРТИ ________________ ДАТА И ВРЕМЯ ЗАХОРОНЕНИЯ_____________________

где ранее захоронен мой умерший родственник, (указать степень родства) в _________ году

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

Наименование кладбища _________________ на могиле имеется________________________

(указать вид надгробия)

с надписью ______________________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

Наименование организации, предоставляющие похоронные услуги