Приложение 1. Заявка на производство земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
(согласований) на производство земляных работ"

                                 В Администрацию Удомельского района

ЗАЯВКА

на производство земляных работ

N ____                                от "___" ____________ 20___ г.

____________________________________________________________________

   Ф.И.О (наименование организации заказчика, Ф.И.О. руководителя)

                        адрес, телефон

____________________________________________________________________

просит Вас выдать разрешение на производство земляных работ для ____

____________________________________________________________________

                           (вид работ)

с _________ 20__ г. по ________ 20__ г. по ул. _____________________

на участке от ______________________ до ____________________________

протяженностью ___________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия __________________________________

(проезжая часть, тротуар, газон, технический проезд и тому подобное)

____________________________________________________________________

Подрядчик __________________________________________________________

Ф.И.О (наименование организации, Ф.И.О. руководителя) адрес, телефон

    Гарантирую   наличие   материалов,   рабочей  силы,  механизмов,

автотранспорта,   необходимое   количество   щитов  для  ограждений,

пешеходных мостиков,  предупреждающих средств безопасности  (красные

фонари,  дорожные знаки и тому подобное),  аншлагов и восстановление

полного   благоустройства   территории   после  окончания   работ  в

соответствии с условиями разрешения.

Ответственные за выполнение работ:

Заказчик ___________________________________________________________

                       Ф.И.О., (должность) телефон

Подрядчик __________________________________________________________

                       Ф.И.О., (должность) телефон

Адрес организации заказчика ________________________________________

Расчетный счет _______________________ в ___________________________

БИК __________________________ ИНН _________________________________

КПП __________________________ Код по ОКПО _________________________

Приложение:

- схема привязки к местности (лист проекта)

Ф.И.О. ответственного (руководитель организации) ___________ /     /

                  м.п.