Приложение 3. Разрешение на производство земляных работ

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
(согласований) на производство земляных работ"

Разрешение N ____________

на производство земляных работ

Заказчик _________________________________________________________________________ ___

Ф.И.О. (наименование организации, Ф.И.О. ответственного представителя) адрес, телефон

____________________________________________________________________ ________________

Подрядчик _________________________________________________________________________ _

Ф.И.О. (наименование организации, Ф.И.О. ответственного представителя) адрес, телефон

____________________________________________________________________ ________________

Разрешается производство работ по _____________________________________________________

(характер работ)

улице, переулку, площади _____________________________________________________________

на участке от ________________________________________________________________________

до _________________________________________________________________________ _________

точное место работ ___________________________________________________________________

(проезжая часть, тротуар, газон)

____________________________________________________________________ ________________

Разрешается занятие площади (участка) под раскопку и складирование материалов в границах (м2)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Условия производства работ: соблюдение действующих нормативных документов, в том числе Правил подготовки и производства ремонтных и земляных работ в городе Удомля.

Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта ______________________________

Срок производства работ с ______________ 20___ г. по _______________ 20___ г.

Работу производить с _______________ по __________________ час. в смены ________________

Работа должна быть начата и закончена в сроки, указанные в настоящем разрешении.

Работа должна проводиться в соответствии с проектом производства работ, требованиями действующего законодательства и нормативно-технической документации.

Я, _________________________________________________________________________ _________,

(Ф.И.О. ответственного представителя заказчика, должность)

обязуюсь соблюдать все указанные выше условия и выполнять работу в срок, установленный в разрешении. За невыполнение обязательств по настоящему разрешению несу ответственность в установленном порядке.

Подпись ответственного представителя заказчика _______________ "___" _____________ 20___ г.

Заместитель Главы Администрации Удомельского района __________ /__________/

М.П.

"___" _____________ 20___ г.