Приложение 5. Заявление на выделение места для захоронения

Приложение 5
к Положению об организации
ритуальных услуг и содержании
муниципальных мест
погребения Удомельского городского округа

В Администрацию Удомельского городского округа

от ___________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение, представителя)

паспорт серия _______________ N ______________________

кем выдан ___________________________________________

дата выдачи__________________________________________

адрес регистрации_____________________________________

телефон______________________________________________

от ___________________________________________________

(наименование специализированной службы по вопросам

похоронного дела/ иной ритуальной организации,

осуществляющей захоронение)

ИНН _________________________________________________

ОГРН________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________

фактический адрес: ____________________________________

телефон/факс: _________________________________________

адрес эл. почты: _______________________________________

Заявление на выделение места для захоронения

Прошу выделить место в порядке очередности на свободном участке кладбища для захоронения умершего (погибшего)

____________________________________________________________________ ______________

( степень родства, фамилия, имя, отчество)

погребение в настоящее время на кладбище ___________________________________________

дата и время захоронения ____________________________________________________________

Наименование организации, предоставляющей похоронные услуги: ________________________

____________________________________________________________________ _______________

Приложения:

- копия свидетельства о смерти, выдаваемого органами ЗАГС (с приложением подлинника для сверки);

- копия документа, удостоверяющего личность супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица взявшегося на себя обязанность осуществлять погребение умершего (погибшего) (с приложением подлинника для сверки);

- доверенность в простой письменной форме от супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего (погибшего), на представление его интересов при выделении места под захоронение (в случае подачи заявления специализированной службой или ритуальной организацией).

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность. Даю согласие на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащих в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему.

"_____"_____________20___ г. ________________________________

(Подпись с расшифровкой)

____________________________________________________________________ ______________

РАЗРЕШЕНИЕ НА ВЫДЕЛЕНИЕ МЕСТА ДЛЯ ЗАХОРОНЕНИЯ

Ф. И. О. умершего (погибшего) _______________________________

Дата смерти __________________

Для захоронения на кладбище __________________________________ размером 2,0м х 2,5м.

Место захоронения ___________________________________________________________

N очереди N квартала N могилы

Дата и время захоронения _____________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение: _____________________________________

Администрация кладбища ____________ _____________________ ______________

подпись ФИО дата