Приложение 6. Заявление на выделение места для родственного подзахоронения

Приложение 6
к Положению об организации
ритуальных услуг и содержании
муниципальных мест
погребения Удомельского городского округа

В Администрацию Удомельского городского округа

от ___________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение, представителя)

паспорт серия ______________ N _______________________

кем выдан ___________________________________________

дата выдачи__________________________________________

адрес регистрации_____________________________________

телефон______________________________________________

от ___________________________________________________

(наименование специализированной службы по вопросам

похоронного дела/ иной ритуальной организации,

осуществляющей захоронение)

ИНН _________________________________________________

ОГРН________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________

фактический адрес: ____________________________________

телефон/факс: ________________________________________

адрес эл. почты: ______________________________________

Заявление на выделение места для родственного подзахоронения

Прошу захоронить умершего родственника ________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество умершего (погибшего).

Дата смерти ______________________ Дата и время захоронения _____________________________

где ранее захоронен умерший в ______________ году родственник ____________________________

____________________________________________________________________ __________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)

Наименование кладбища __________________________________________ на могиле имеется __________________________________________

(указать вид надгробия)

с надписью _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. ранее захороненного умершего)

Наименование организации, предоставляющей похоронные услуги: __________________________

____________________________________________________________________ _________________

Приложения:

- копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки);

- копия документа, удостоверяющего личность супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица взявшегося на себя обязанность осуществлять погребение умершего (погибшего) (с приложением подлинника для сверки);

- доверенность в простой письменной форме от супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего (погибшего), на представление его интересов при выделении места под захоронение;

- копия удостоверения о захоронении (при его наличии) (с приложением подлинника для сверки);

- копия свидетельства о смерти ранее захороненного лица (с приложением подлинника для сверки).

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность. Даю согласие на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащих в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему.

"___" __________20____г. __________________________________

(Подпись с расшифровкой)

____________________________________________________________________ ________________

РАЗРЕШЕНИЕ НА РОДСТВЕННОЕ ПОДЗАХОРОНЕНИЕ

Разрешить родственное подзахоронение умершего (погибшего)

________________________________________________________ Дата смерти _______________

( фамилия, имя, отчество)

место захоронения______________________________________________________________ ____

(наименования кладбища, N очереди, N квартала, N могилы)

Ф.И.О. обратившегося заявителя, степень родства ______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Дата и время захоронения _______________________________________________________

Администрация кладбища _______________ ___________________ ________________

подпись ФИО дата