Приложение 7. Заявление на выделение место для захоронения медицинских отходов

Приложение 7
к Положению об организации
ритуальных услуг и содержании
муниципальных мест
погребения Удомельского городского округа

В Администрацию Удомельского городского округа

от ___________________________________________________

(наименование специализированной службы по вопросам

похоронного дела/ иной ритуальной организации,

осуществляющей захоронение)

ИНН _________________________________________________

ОГРН________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________

фактический адрес: ____________________________________

телефон/факс: _________________________________________

адрес эл. почты: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выделение место для захоронения медицинских отходов

Прошу выделить место для захоронения медицинских отходов (м/о) на кладбище _______________________________________________

дата и время захоронения м/о _________________________________________________

Наименование организации, осуществляющей захоронение м/о ____________________

Приложения:

- копия договора с учреждением здравоохранения;

- копия акта приема - передачи медицинских отходов.

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность.

" ___"_____________201___ ____________________________________

(Подпись с расшифровкой)

_______