Приложение 5. Типовая форма карты вызова бригады неотложной помощи государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области "Тверская станция скорой медицинской помощи"

Приложение 5

к приказу Министерства здравоохранения

Тверской области

от 30 января 2018 г. N 45

Типовая форма
карты вызова бригады неотложной помощи государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области "Тверская станция скорой медицинской помощи"

ГБУЗ ТО "ТССМП"

____________________________________

(наименование медицинской организации)

170006, г. Тверь, ул. Троицкая, д. 49 тел. 34-60-03

____________________________________

(адрес, телефон)

КАРТА

ВЫЗОВА НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N __

Смена ___ Дата ___

1. Номер фельдшера по приему вызова __________

2. Подстанция __________

3. Бригада __________

4. Время (часы, минуты) __________

приема вызова	передачи вызова	выезда на вызов	прибытия на вызов	начала транспортировки	прибытия в ЛПУ	окончания вызова	возвращения на станцию	затраченное на вызов
задержки выезда		доезда до вызова		у постели		транспортировки

5. Адрес вызова:

район __________ город/село __________

населенный пункт __________ улица __________

дом __________ корп __________ кв __________

комната __________ подъезд __________

этаж __________ код подъезда __________

6. Сведения о больном:

фамилия __________ имя __________ отчество __________

возраст __________ лет/месяц/дней

Пол м _______ ж _____

Место работы _______________________________

7. Кто вызвал: __________ N телефона вызывающего __________

8. Фельдшер, принявший вызов ______________

9. Фельдшер, передавший вызов __________

Документ удост. личность:

|____ паспорт |____ свидетельство о рождении |____ военный билет |____ удостовер. личности |____ удостовер. беженца |____ справка об освобожд. |____ прочее __________

Серия __________ N __________ Наименование СМО __________

Вид полиса |____ стар обр. |____ един.обр. |____ врем.свид |____ нет данных

Серия полиса __________ N полиса __________ СНИЛС __________

10. Место регистрации больного:

|____ житель города |____ сельской местности |____ приезжий

Адрес по паспорту __________

11.Социальное положение больного:

|____ работающий |____ дошкольник |____ учащийся |____ безработный |____ беженец |____ временно неработающий |____ пенсионер |____ осужденный |____ бомж |____ военнослужащий |____ другое __________ (указать)

12. Повод к вызову:

|____ несчастный случай |____ острое внезапное заболевание |____ обострение хрон. заболевания |____ патология беременности |____ роды |____ плановая перевозка |____ экстренная перевозка |____ другое _____ (указать)

13. Вызов:

|____ первичный |____ повторный |____ на себя другой бригады |____ в пути |____ амб.

14. Место получения вызова бригадой:

|____ станция (подстанция, отделение) |____ по телефону |____ по рации

15. Причины выезда с опозданием:

отсутствие: |____ транспорта |____ врача |____ фельдшера |____ бригады соответствующего профиля |____ другое _________ (указать)

16. Состав бригады: __________ врач ______________ фельдшер __________ водитель

17. Место-вызова:

|____ квартира |____ улица |____ рабочее место |____ медицинская организация |____ общественное место |____ школа |____ дошкольное учр. |____ федер. автотрасса |____ милиция другое ______ (указать)

18. Причина несчастного случая:

|____ травма: |____ криминальная |____ производственная |____ сельскохозяйственная |____ бытовая |____ отравление |____ спортивная |____ дорожно-транспортное происшествие |____ пожар |____ другая ______ (указать)

19. Наличие клиники опьянения: |____ да |____ нет

20. Жалобы: _______________________

21. Анамнез: ______________________

22. Объективные данные:

Общее состояние: |____ удовлетворительное |____ агональное |____ средней степени тяжести |____ тяжелое |____ смерть

Поведение: |____ спокойное |____ возбужденное |____ агрессивное |____ депрессивное

Сознание:|____ ясное |____ спутанное |____ заторможенное |____ отсутствует (коматозное)

Менингеальные знаки: |____ есть |____ нет

Зрачки: |____ нормальные |____ широкие |____ узкие

Анизокория: |____ есть |____ нет

Нистагм: |____ есть |____ нет

Реакция на свет: |____ есть |____ нет

Кожные покровы: |____ обычные (нормальные) |____ желтушные |____ бледные |____ гиперемированные |____ сухие

Акроцианоз: |____ есть |____ нет

Мраморность: |____ есть |____ нет

Отеки:|____ есть |____ нет |____ локализация ____________________

Сыпь:|____ есть |____ нет |____ локализация ____________________

Дыхание: |____ везикулярное |____ жесткое |____ ослабленное |____ бронхиальное |____ отсутствует.

Хрипы: |____ нет |____ сухие |____ влажные

Одышка: |____ инспираторная |____ экспираторная |____ смешанная

Органы системы кровообращения:

Тоны сердца: |____ ритмичные |____ аритмичные |____ ясные |___ глухие

Шум: |____ систолический |____ диастолический |____ трение перикарда

Пульс: |____ нормальный |____ ритмичный |____ аритмичный |____ напряженный |____ слабого наполнения |____ нитевидный |____ отсутствует

Органы пищеварения:

Язык: |____ влажный |____ сухой |____ чистый |____ обложен

Живот: |____ мягкий |____ безболезненный |____ вздут |____ напряжен |____ болезненный

Участвует в акте дыхания: |____ да |____ нет

Симптомы раздражения брюшины: |____ да |____ нет

Печень: |____ увеличена |____ не увеличена

Мочеиспускание: ________________ Стул: _________________

Другие симптомы ______________________________

Рабочее АД	мм рт.ст	АД	мм рт.ст.
Пульс	ударов в минуту	ЧСС	в минуту
ЧД	в минуту	Т	С
Пульсоксиметрия		Глюкометрия
Дополнительные объективные данные:
Локальный статус

Электрокардиограмма (ЭКГ)

ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения)

_______________________________________________________

ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения)

__________________________________________________________

23. Диагноз

__________________________________________________________

Сопутствующий

__________________________________________________________

код по МКБ-10

__________________________________________________________

24. Осложнения:

|___ клиническая смерть

|___ шок

|___ кома

|___ сердечная астма

|______ отек легких

|___ асфиксия

|___ аспирация

|___ острое кровотечение

|___ коллапс

|___ анурия

|___ нарушение сердечного ритма

|___ судороги

|___ психомоторное возбуждение

|___ синдром полиорганной недостаточности

|___ острая дыхательная недостаточность

|___ энцефалопатия

|___ токсикоз

|___ эмболия

|___ суицидальный настрой

другое _______________ (указать)

25. Эффективность мероприятий при осложнении:

|___ осложнение устранено |___ улучшение |___ без эффекта

26. Оказанная помощь на месте вызова:

_______________________________________

(проведенные манипуляции и мероприятия)

27. Оказанная помощь в санитарном автомобиле:

_______________________________

(проведенные манипуляции и мероприятия)

28. Эффективность проведенных мероприятий:

АД ___ мм рт.ст.

Пульс _____ ударов в минуту

ЧСС __________ в минуту

ЧД ___________ в минуту

Т _________ С

Пульсоксиметрия _____________

Глюкометрия _________________

29. Согласие на медицинское вмешательство:

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

______________________________

(Ф.И.О больного (законного его представителя) (подпись))

_____________________________

(Ф.И.О, должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)

__________________ (подпись)

30. Отказ от медицинского вмешательства:

В соответствии со ст. 20 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены " ___ " _____ 20 ___ г. в ___ часов

________________ ________________ ________________

ФИО больного (законного его представителя) (подпись)

31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар:

Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены

" ___ " _____ 20 ___ г. в ___ часов

_________________________________________________

Ф И.О. больного (законного его представителя) (подпись)

___________________________________________________

(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)

_____________ (подпись)

32. Результат оказания скорой медицинской помощи:

|___ улучшение |___ без эффекта |___ ухудшение

33. Больной:

|___ нуждается в активном выезде через ___ часа

|___ подлежит активному посещению врачом поликлиники N __

|___ другое ________________ (указать)

34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:

|___ на носилках |___ на других подручных средствах |___ передвигался самостоятельно

35. Результат выезда:

Выполненный выезд

|___ оказана помощь, больной оставлен на месте

|___ доставлен в травматологический пункт

|___ доставлен в больницу (р/дом) N __

время приема больного час __ мин __

диагноз приемного отделения ______________________

___________________________________

подпись дежурного врача

___________________________

|___ передан бригаде СМП в час __ мин __

|___ отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;

|___ смерть в присутствии бригады время констатации смерти в " __ " час " __ " мин.

|___ смерть в автомобиле, время констатации смерти в " ___ " час " __ " мин;

Безрезультатный выезд

|___ больной не найден на месте

|___ отказ от помощи (от осмотра)

|___ адрес не найден

|___ ложный вызов

|___ пострадавших нет

|___ смерть до прибытия бригады время констатации смерти в " __ " час. " __ " мин,

|___ больной увезен до прибытия бригады

|___ больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады

|___ вызов отменен;

|___ пациент практически здоров

36. Километраж выезда ________________

37. Состав бригады:

Врач ________________

Фельдшер ________________

Водитель ________________

38. Применения

Карта проверена (результат экспертной оценки): ______________________________

Старший врач смены ________________

Заведующий подстанцией ________________

________________ (ФИО) (подпись)

39. Расходные материалы:

спирт ___ ; шприцы ___ ; перчатки ___ ; бинты ___ ; капельницы ___ ; катетеры ___ ; салфетки ___ ; вата ___ ;

прочие ________________