Приложение 6. Типовая форма сигнальной карты врача (фельдшера) выездной бригады неотложной помощи государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области "Тверская станция скорой медицинской помощи"

Приложение 6

к приказу Министерства здравоохранения

Тверской области

от 30 января 2018 г. N 45

Типовая форма
сигнальной карты врача (фельдшера) выездной бригады неотложной помощи государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области "Тверская станция скорой медицинской помощи"

ГБУЗ "Тверская станция скорой медицинской помощи"

Утверждено приказом Министерства здравоохранения Тверской области от ____ N _____

Сигнальная карта N ____ <*>

Дата " ____ " ____ 20 ____ г.

время: ____ час. ____ мин.

Ф.И.О. пациента (полностью)

___________________________

Дата рождения ___________ Адрес (места вызова) ____________

Диагноз:

_____________________

Объем медицинской помощи:

_____________________

Рекомендации:

__________________________________________

Ф.И.О. врача _______________

Подпись врача:_________________

Для получения листка нетрудоспособности (справки) пациенту необходимо обратиться в поликлинику не позднее дня вызова бригады неотложной медицинской помощи. В случае вызова бригады неотложной медицинской помощи вне часов работы поликлиники, в часы работы поликлиники следующего дня.

<*> Номер сигнальной карты соответствует номеру карты вызова бригады неотложной помощи ГБУЗ "Тверская станция скорой медицинской помощи"

Номер бланка: ________