Приложение 6. Карточка сообщения (обнаружения) признаков административного правонарушения

Приложение 6
к Положению о внештатных инспекторах по благоустройству
городского поселения город Лихославль

Карточка
сообщения (обнаружения) признаков административного правонарушения

(Разделы карточки заполняются внештатным инспектором по благоустройству городского поселения город Лихославль)

1. Ф. И.О. внештатного инспектора: _______________________ N удостоверения________

2. ФИО должностного лица отдела ЖКХ и жилищной политики администрации Лихославльского района: _____________________________________________________

3. Дата и время обнаружения признаков административного правонарушения:

"___ " __________ 20__ г. ___ч. ___ мин.

4. Место обнаружения признаков административного правонарушения:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

5.Сведения о лице: Ф.И.О. (для юридических лиц указывается полное наименование):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Адрес:______________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

место жительства гражданина, должностного лица, юридический и фактический адрес местонахождения юридического лица

Место работы, должность: _____________________________________________________

Дата рождения____/____/_______г. Место рождения_______________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________серия __________номер ___________

где и когда выдан ____________________________________________________________

Дата регистрации юридического лица: ____/__________/_______г.

ИНН/БИК: ___________________________________________________________________

ОГРН:_______________________________________________________________ ________

Дата регистрации: ____________________________________________________________

Банковские реквизиты (расчетный счет, наименование банка):

____________________________________________________________________ ________

6. Ф.И.О. и контактные данные (телефон, адрес места жительства) свидетелей (соседей заявителя, иных лиц, готовых подтвердить факт правонарушения):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

7. Признаки правонарушения выразились в:

(указываются действия /бездействия, послужившие основание полагать, что имеются признаки правонарушения)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

8. Нарушен пункт Правил благоустройства городского поселения город Лихославль, утвержденные решением Совета депутатов городского поселения город Лихославль от 09.12.2016 N 199:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _______,

(указывается нарушенное положение акта)

9. Статья Закона Тверской области от 14.07.2003 N 46-ЗО "Об административных правонарушениях", предусматривающая административную ответственность:

ч.____ ст.___, а именно:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

10. К карточке прилагаются: ____________________________________________________

Внештатный инспектор по благоустройству городского поселения город Лихославль

___________________ подпись

___________________ расшифровка подписи

Дата составления "___ " __________ 20__ г.