Приложение 4. Акт обнаружения признаков административного правонарушения

Приложение 4
к Положению о внештатных инспекторах
по благоустройству города Твери

Акт N ________
обнаружения признаков административного правонарушения

"___"_________ 20___г. ____ ч ____ мин. ____________________________

                                          (место составления акта)

Внештатным инспектором по благоустройству __________________________

района в городе Твери

___________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

Место обнаружения: _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (точное месторасположение территории или объекта, их наименование)

Обнаружено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (описание правонарушения)

При обнаружении применялось:

____________________________________________________________________

  (указать примененные способы фиксации доказательств (фото- или

____________________________________________________________________

                 киносъемка, видеозапись и пр.),

            указать виды примененных технических средств)

Внештатный инспектор по благоустройству города Твери:

____________________________________________________________________

                    (Фамилия, инициалы / подпись)

К акту прилагаются

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (материалы кино-, фотосъемки, видеозаписи и т.д.)