Приложение 7. Карточка сообщения (обнаружения) признаков административного правонарушения

Приложение 7

к положению о внештатных

инспекторах по благоустройству

Осташковского городского округа

Карточка
сообщения (обнаружения) признаков административного правонарушения

(Разделы карточки заполняются внештатным инспектором по благоустройству Осташковского городского округа)

1. Ф.И.О. внештатного инспектора: ________________ N удостоверения ______

2. Ф.И.О. должностного лица отдела коммунального хозяйства благоустройства и дорожной деятельности Администрации Осташковского городского округа: _____________________

____________________________________________________________________ _________

3. Дата и время обнаружения признаков административного правонарушения:

" ___ " __________ 20 __ г. ___ ч. ___ мин.

4. Место обнаружения признаков административного правонарушения:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

5.Сведения о лице: Ф.И.О. (для юридических лиц указывается полное наименование):

Адрес:______________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ________

(место жительства гражданина, должностного лица, юридический и фактический адрес местонахождения юридического лица)

Место работы, должность:

____________________________________________________________________ _________

Дата рождения ____/____/_______г. Место рождения _____________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________серия __________номер ____________

где и когда выдан ______________________________________________________________

Дата регистрации юридического лица: ____/__________/_______г.

ИНН/БИК: ____________________________________________________________________

ОГРН:_____________________________________ Дата регистрации: ________________

Банковские реквизиты (расчетный счет, наименование банка):

____________________________________________________________________ _________

6. Ф.И.О. и контактные данные (телефон, адрес места жительства) свидетелей (соседей заявителя, иных лиц, готовых подтвердить факт правонарушения):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ________

7. Признаки правонарушения выразились в:

(указываются действия /бездей