Приложение 4. Тревожный лист о факте выявления социального неблагополучия несовершеннолетнего и (или) семьи

Приложение 4

Тревожный лист
о факте выявления социального неблагополучия несовершеннолетнего и (или) семьи

	Руководителю Государственного учреждения ___________________________ (наименование организации)
	от ________________________ (наименование организации, отправившей лист)

Доводим до Вашего сведения, что " ___ " ________ 20 ___ года выявлен факт социального неблагополучия несовершеннолетнего и (или) семьи:

________________________________________________________

Дети:

Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения или возраст	Занятость несовершеннолетнего

Ф.И.О. родителей (иных законных представителей)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Адрес фактического проживания

__________________________________________________________________

В семье выявлены следующие признаки социального неблагополучия (нужное отметить):

1. Родители не исполняют свои обязанности по жизнеобеспечению детей:

1) отсутствие у детей необходимой одежды по сезону, игрушек, учебных принадлежностей
2) отсутствие регулярного питания в соответствии с возрастом
3) отсутствие условий, в том числе санитарно-гигиенических, для воспитания детей
4) неудовлетворительный уход за ребенком либо осуществление ухода посторонними людьми
5) отказ от лечения детей
6) оставление ребенка по месту проживания (пребывания) или на улице в возрасте или состоянии, при котором он не может самостоятельно ориентироваться

2. Наличие факторов, отрицательно влияющих на воспитание детей со стороны родителей:

1) злоупотребление алкогольной и спиртосодержащей продукцией
2) употребление наркотических средств
3) аморальный образ жизни
4) пристрастие к азартным играм
5) внутрисемейный конфликт с лицами, страдающими психическими расстройствами

3. Вовлечение детей в совершение преступлений и (или) антиобщественных действий:

1) попрошайничество, бродяжничество
2) проституция
3) употребление алкогольной и спиртосодержащей продукции
4) употребление наркотических средств
5) употребление одурманивающих веществ

4. Физическое и психическое насилие, оскорбление, грубое обращение, сексуальная и иная эксплуатация со стороны родителей (законных представителей), других членов семьи, иных лиц проживающих совместно с детьми

5. Отсутствие контроля за воспитанием и обучением детей, приводящее к нарушению прав ребенка на образование и воспитание, самовольному оставлению семьи или к совершению ребенком преступлений и (или) антиобщественных действий

6. Иные признаки, свидетельствующие о социальном неблагополучии (указать):

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____

_____________________ _________ ________________

(должность специалиста, (подпись) (расшифровка подписи) подготовившего информацию)

"___" _____________ 20 ____ г."