Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение 1

к Порядку организации

санаторно-курортного лечения

детей в Тверской области

Главному врачу ____________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Заявление
о предоставлении путевки

Я, _________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного из родителей или законного представителя)

прошу предоставить путевку для моего ребенка:

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

Дата рождения: ______________________________________________________________

Адрес фактического проживания:_______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Место обучения: ____________________________________________________________

Телефон: ___________________________________________________________________

Место работы одного из родителей или законного представителя: ____________________

____________________________________________________________________ _________

Справка на получение путевки прилагается.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись ___________________

Дата_______________________

Заявление зарегистрировано:

Дата______________

N________________

Документы принял___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись специалиста, принявшего заявление)

Дата явки за путевкой _____________.