Приложение 1. Заявка на участие в отборе в целях получения субсидии

Приложение 1 к Порядку предоставления
субсидий иным некоммерческим организациям,
не являющимся муниципальными учреждениями - редакциям газет

Заявка
на участие в отборе в целях получения субсидии

1. Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий иным некоммерческим организациям, не являющимся муниципальными учреждениями - редакциям газет, утвержденным постановлением Администрации Нелидовского городского округа Тверской области от 28.01.2019 N 104-па (далее - Порядок), ____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

(далее - организация) сообщает о согласии участвовать в отборе на условиях, определенных Порядком, и направляет настоящую заявку.

2. Просим предоставить субсидию в размере ______________ (__________________________________________________) рублей.

(сумма прописью)

N п/п	Наименование показателя предоставляемых сведений	Сведения
1	Полное и сокращенное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2	Дата регистрации организации
3	Организационно-правовая форма организации (согласно свидетельству о гос. регистрации)
4	Учредители организации
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5	Вышестоящая организация (если имеется)
6	Юридический адрес организации:
	фактический адрес организации:
7	Телефон
	факс
	e-mail
	адрес интернет-сайта или интернет-странички организации
8	Ф.И.О. руководителя организации
9	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
10	Реквизиты организации
	ИНН/КПП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	юридический адрес банка
11	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12	Основные направления деятельности организации (не более 3)
13	Количество сотрудников
18	Цель предоставления субсидии организации, осуществляющей деятельность на территории Нелидовского района

ГАРАНТ:

Нумерация строк таблицы приводится в соответствии с источником

3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии _______________________________________________________________

(полное наименование организации)

берет на себя обязательство выполнять условия предоставления субсидии, определенные Порядком, соглашением о предоставлении субсидии.

4. Настоящей заявкой подтверждаем, что _______________________________________________________________;

(полное наименование организации)

а) является ____________________________________________________,

(иной некоммерческой организацией, не являющейся муниципальным учреждением - редакция газет)

деятельность которой осуществляется на территории Нелидовского городского округа;

б) является юридическим лицом, зарегистрированным в установленном порядке и осуществляющим свою деятельность на дату подачи заявки на участие в отборе в целях получения субсидии не менее одного года со дня ее государственной регистрации;

в) не находится в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства;

г) не является государственным или муниципальным учреждением, политической партией (ее региональным отделением и иным структурным подразделением);

д) не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды;

5. Гарантируем достоверность сведений, представленных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах.

Приложение:

Дата подачи: "___" ___________ 20__ г.

Руководитель организации ____________ (______________________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер организации ___________ (___________________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

МП