Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению о ежегодных премиях
талантливой молодёжи Лихославльского района

ВАРИАНТ 1 (для заполнения совершеннолетними)

Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

"_____" ____________________ года рождения, _________________________ (место рождения), проживающий (ая) по адресу: ___________________________________ ________________________________________________________________________

(место регистрации)

_________________________________ серия __________ номер ________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________

"____" ___________________________ года, даю своё согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, число, месяц, год, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учёбы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) администрации Лихославльского района для оформления заявки участника и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения отбора по присуждению премий талантливой молодёжи Лихославльского района, а также последующих мероприятий, сопряжённых с данным отбором путём сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учётом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами, на срок с 1 апреля _______ года до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными.

Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив письменное заявление.

Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, администрация Лихославльского района вправе в необходимом объёме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

Дата

Подпись

Расшифровка подписи

ВАРИАНТ 2 (для заполнения законным представителем несовершеннолетнего)

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна и т.д.)

"_____" _________________ года рождения, __________________ (место рождения)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________ ________________________________________________________________________

(место регистрации)

__________________________________ серия __________ номер ________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________

"____" __________________ года, даю своё согласие на обработку персональных данных _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество и дата рождения несовершеннолетнего)

чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, число, месяц, год, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учёбы и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) администрации Лихославльского района для оформления заявки участника и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения отбора по присуждению премий талантливой молодёжи Лихославльского района, а также последующих мероприятий, сопряжённых с данным отбором путём сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учётом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами, на срок с 1 апреля _______ года до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными.

Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных моих данных и персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, согласие отозвать, предоставив письменное заявление.

Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам, администрация Лихославльского района вправе в необходимом объёме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), о личности (включая персональные данные), официальным представителем которой я являюсь, таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

Дата

Подпись

Расшифровка подписи