Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

к Положению о признании помещения жилым помещением,

жилого помещения непригодным для проживания

и многоквартирного дома аварийным и подлежащим

сносу или реконструкции, садового дома жилым

домом и жилого дома садовым домом

(форма)

Акт
обследования помещения

N ________________________________ __________________________________

(дата)

____________________________________________________________________ ___

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ___________________________

____________________________________________________________________ __,

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _____________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ____________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _________________________

____________________________________________________________________ ___

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического

лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ______________________

____________________________________________________________________ __.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного

несоответствия ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований _________________________________________

____________________________________________________________________ __.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ____________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

__________________________________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

__________________________________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)

__________________________________ __________________________________

(подпись) (ф.и.о.)