Приложение 1. Заявление на выделение места для захоронения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка для размещения погребения"

В Администрацию Удомельского городского округа

от ___________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение, представителя)

паспорт серия ________________N ______________________

кем выдан ___________________________________________

дата выдачи__________________________________________

адрес регистрации_____________________________________

телефон______________________________________________

от __________________________________________________

(наименование специализированной службы по вопросам

похоронного дела/ иной ритуальной организации,

осуществляющей захоронение)

ИНН ________________________________________________

ОГРН________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________

фактический адрес: ____________________________________

телефон/факс: ________________________________________

адрес эл. почты: _______________________________________

Заявление на выделение места для захоронения

Прошу выделить место в порядке очередности на свободном участке кладбища для захоронения умершего (погибшего)

____________________________________________________________________ ___________

(степень родства, фамилия, имя, отчество)

погребение в настоящее время на кладбище ________________________________________

дата и время захоронения ________________________________________________________

Наименование организации, предоставляющей похоронные услуги: _________________________________________________________________________ _______________________________________________

Приложения:

- копия свидетельства о смерти, выдаваемого органами ЗАГС (с приложением подлинника для сверки);

- копия документа, удостоверяющего личность супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица, взявшегося на себя обязанность осуществлять погребение умершего (погибшего) (с приложением подлинника для сверки);

- доверенность в простой письменной форме от супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего (погибшего), на представление его интересов при выделении места под захоронение (в случае подачи заявления