Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

к Положению о реализации мероприятий по обращениям

граждан, порядке и размерах возмещения расходов,

связанных с осуществлением депутатской деятельности

Председателю Совета депутатов муниципального образования

Городское поселение - город Зубцов Зубцовского района

Тверской области

____________________________________

(фио)

депутата Совета депутатов муниципального образования

Городское поселение - город Зубцов Зубцовского района

Тверской области

по избирательному округу N ______

___________________________________

(фио)

Заявка

В соответствии с выполнением депутатской деятельности депутата Совета депутатов городского поселения - город Зубцов Зубцовского района Тверской области, прошу направить средства из депутатского фонда для оказания поддержки (помощи) следующим лицам:

1. Получатель средств:_______________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

2. Адрес получателя: ________________________________________________

(адрес регистрации (пребывания) получателя средств)

3. Паспортные данные получателя средств:_______________________________

(серия, номер паспорта или документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан,

место регистрации получателя - для физических лиц)

4. Банковские реквизиты получателя ___________________________________

(номер расчетного счета, наименование банка, иные банковские реквизиты)

5. Сумма перечисления средств из депутатского фонда: ___________________

(цифрами и прописью)

6. Целевое назначение средств поддержки (помощи): _____________________

Приложение:

__________________ (подпись депутата)

________________________ (расшифровка подписи)

"_____" ____________ 20____ года