Приложение 13. Разъяснение субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 13
к постановлению администрации
Искитимского района
от 3 августа 2016 г. N 850

Форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

     Мне, ______________________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _______________________________________,

                                        (серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)

проживающему (ей) по адресу: ___________________________________________________________,

                                          (указать адрес места жительства)

в соответствии с частью 2  статьи  18  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" разъяснены юридические последствия отказа предоставить  персональные

данные в ________________________________________________________________________________

                      (указать наименование структурного подразделения)

в целях _________________________________________________________________________________

                          (указать цели обработки персональных данных)

"_____" ____________ 20____ г.              ________________________________________

                                                  (подпись, расшифровка подписи)

Юридические последствия отказа предоставить персональные данные разъяснил (а):

________________________ ________________________ ______________________ ________________

      (должность)                 (Ф.И.О)               (подпись)             (дата)