Приложение 12. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных в администрации района

Приложение 12
к постановлению администрации
Искитимского района
от 3 августа 2016 г. N 850

Форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных в администрации района

     Я, ________________________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

паспорт (иной документ, удостоверяющей личность) _______________________________________,

                                 (серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________

                                          (указать адрес проживания)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" в целях ________________________________________________________________________,

                      (указать цель обработки персональных данных)

даю согласие ____________________________________________________________________________

                    (указать наименование структурного подразделения)

на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,   передачу,   распространение,       предоставление, доступ,

обезличивание,    блокирование,    удаление    и    уничтожение        своих персональных

данных: ________________________________________________________________________________,

                      (указать обрабатываемые персональные данные)

совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с  Правилами  обработки  персональных   данных в

администрации муниципального  образования,  утвержденными  постановлением  муниципального

образования от  _______________ г.  N _______,  права  и  обязанности  в   области защиты

персональных данных мне разъяснены.

     Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с  федеральным

законодательством и муниципальными правовыми актами сроков хранения персональных данных.

     Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.  Всю

ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

__________/_____________

(дата)     (подпись)

     Письменное согласие субъекта персональных данных получил(а):

________________________ ________________________ ______________________ ________________

      (должность)                 (Ф.И.О)               (подпись)             (дата)