Приложение 4

Приложение 4

Заявление
на аннулирование (отзыв) сертификата
ключа проверки электронной подписи

(штамп Организации)	Руководителю департамента информатизации и развития телекоммуникационных технологий Новосибирской области
Дата     Исходящий номер
	А.В. Дюбанову
Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки электронной подписи

Уважаемый Анатолий Васильевич!

     Абонент РУЦ НСО ____________________________________________________________________

        (полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице __________________________________________________________________ действующего на

                           (должность, фамилия, имя, отчество)

основании _______________________________________________________________________________

(основные реквизиты (наименование, номер и дата выдачи) документа, подтверждающего право

            лица, выступающего от имени Организации, обращаться с заявлением)

в связи с _______________________________________________________________________________

                                    (причина отзыва)

просит отозвать (аннулировать)  сертификат  ключа  проверки  электронной  подписи  своего

уполномоченного представителя - зарегистрированного Пользователя РУЦ НСО

________________________________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

содержащий следующие данные:

Наименование	Данные
Фамилия, имя, отчество
дата рождения
место рождения
пол
Должность
Подразделение (если имеется)
Паспорт	Серия ____ N __________ выдан __________________ ________________________________________________ (когда, код подразделения, выдавшего документ)
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Идентификационный номер налогоплательщика
Служебный телефон (с кодом города)
Адрес электронной почты

Пользователь РУЦ НСО
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

Руководитель организации
	(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П. "____" ______________ 20____ г.