Приложение N 2. Заявление о согласии войти в состав Общественной палаты Новосибирской области

Приложение N 2
к Порядку приема и рассмотрения
предложений структурных подразделений
общероссийских и межрегиональных
общественных объединений по кандидатам
в члены нового состава Общественной палаты
Новосибирской области, утверждаемым
Губернатором Новосибирской области

                                               В уполномоченный областной  исполнительный

                                               орган государственной власти Новосибирской

                                               области,   ответственный   за      прием и

                                               рассмотрение    предложений    структурных

                                               подразделений             общероссийских и

                                               межрегиональных  общественных  объединений

                                               по  кандидатам  в  члены  нового   состава

                                               Общественной палаты Новосибирской области,

                                               утверждаемым  Губернатором   Новосибирской

                                               области

                                               от _______________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                           при наличии) гражданина)

                                        Заявление

           о согласии войти в состав Общественной палаты Новосибирской области

     Я, _________________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

выражаю свое согласие на вхождение в состав Общественной палаты Новосибирской  области  в

случае утверждения меня членом Общественной палаты Новосибирской области.

     Подтверждаю соблюдение мной ограничений, связанных со  статусом  члена  Общественной

палаты Новосибирской области, установленных федеральным законодательством.

     В случае утверждения меня членом Общественной палаты Новосибирской области  обязуюсь

прекратить (приостановить) деятельность (полномочия), не совместимые  со  статусом  члена

Общественной палаты Новосибирской области в соответствии с пунктом 4  части  2   статьи 7

Закона Новосибирской области от 28.12.2016 N 133-ОЗ "Об Общественной палате Новосибирской

области".

     О себе сообщаю:

     1. Сведения об изменении фамилии, имени, отчества гражданина (если изменяли фамилию,

имя, или отчество, то указать, когда, где и по каким причинам).

     2. Число, месяц, год и место рождения.

     3. Гражданство.

     4. Адрес регистрации, адрес фактического места жительства.

     5.  Серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  документа,    заменяющего паспорт

гражданина, наименование и (или) код органа, выдавшего паспорт или  документ,  заменяющий

паспорт гражданина.

     6. Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии).

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата: ___________

______________                                        ___________________________________

   (подпись)                                                 (расшифровка подписи)