Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку приема и рассмотрения
предложений структурных подразделений
общероссийских и межрегиональных
общественных объединений по кандидатам
в члены нового состава Общественной палаты
Новосибирской области, утверждаемым
Губернатором Новосибирской области

                                               В уполномоченный областной  исполнительный

                                               орган государственной власти Новосибирской

                                               области,   ответственный   за      прием и

                                               рассмотрение    предложений    структурных

                                               подразделений             общероссийских и

                                               межрегиональных  общественных  объединений

                                               по  кандидатам  в  члены  нового   состава

                                               Общественной палаты Новосибирской области,

                                               утверждаемым  Губернатором   Новосибирской

                                               области

                                               от ______________________________________,

                                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                           при наличии) гражданина)

                                               проживающего по адресу ___________________

                                               __________________________________________

                                                       (адрес места жительства)

                                               контактный телефон _______________________

                                               сведения   о   документе,   удостоверяющем

                                               личность ________________________________

                                                            (номер, сведения о дате

                                                                выдачи документа

                                                             и выдавшем его органе)

                        Согласие на обработку персональных данных

     Даю согласие на обработку моих  персональных  данных,  относящихся   исключительно к

перечисленным ниже категориям персональных данных:

     фамилия,имя,  отчество,  адрес  проживания,  сведения  о  документе,  удостоверяющем

личность, номер телефона, которые будут использованы исключительно в  целях  формирования

Общественной палаты Новосибирской области.

     Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в  отношении  моих

персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без

ограничения)   сбор,   систематизацию,накопление,   хранение,   уточнение    (обновление,

изменение), использование, а также  обезличивание,  блокирование  персональных   данных и

передачу  третьим  лицам:  Законодательному  Собранию  Новосибирской   области,   органам

государственной власти Новосибирской области, Общественной палате Новосибирской  области,

осуществление  любых  иных  действий,   предусмотренных   действующим   законодательством

Российской Федерации.

     Я проинформирован(а), что __________________________________________________________

                                 Законодательное Собрание Новосибирской области, органы

                                      государственной власти Новосибирской области,

                                        Общественная палата Новосибирской области

гарантирует  обработку  моих   персональных   данных   в   соответствии     с действующим

законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным

способом.

     Данное Согласие действительно с даты заполнения настоящего Согласия в течение  срока

хранения информации согласно действующему законодательству Российской Федерации.

     Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и  в  своих

интересах.

Дата: ___________

______________                                        ___________________________________

   (подпись)                                                 (расшифровка подписи)